Sepsis

Definition#

Sepsis#

(Sepsis-3, JAMA 2016, S3 Leitlinie Sepsis)

Die Sepsis ist definiert als eine Infektion mit lebensbedrohlicher Organdysfunktion. Als Organdysfunktion ist ein Anstieg des SOFA-Scores um > 1 Punkt definiert.

Septischer Schock#

MAP < 65mmHg ohne Vasopressoren und Lactat > 2mmol/l

Sepsis Screening auf Normalstation (qSOFA)#

• Atemfrequenz > 22
• Systolischer Blutdruck < 100mmg
• Enzephalopathie (GCS < 15)

Bei mehr als 2 positiven Punkten ist bei Therapiewunsch prinzipiell eine Aufnahme auf eine Intensivstation indiziert.

SOFA Score#

(SOFA Score)

Organversagen#

Leberdysfunktion#

Eine einheitliche Definition fehlt. Es kann eine hypoxisch/ischämische Form mit massivem Anstieg von GOT/GPT, eine cholestatische Form mit Anstieg des Bilirubins sowie als Spätfolge die sekundär sklerosierende Cholangitis beschrieben werden. Eine spezifische Therapie existiert nicht. Die Gabe von UDC kann bei cholestatischer Form erwogen werden.

Gerinnungsstörung#

Bei der Sepsis-induzierten Koagulopathie kommt es zu komplexen Veränderungen der zellulären und plasmatischen Gerinnung. Frühzeitig findet sich häufig eine prognostisch relevante Thrombozytopenie. Es kann sowohl eine Hyper- als auch Hypokoagulabilität bestehen. Das Vollbild ist die disseminierte intravasale Gerinnung (DIC).

Kardiomyopathie#

Neben einer Vasoplegie tritt in der Sepsis häufig eine Mitbeeinträchtigung der Herzfunktion im Sinne einer Kardiomyopathie auf. Hierbei können sowohl Einschränkungen der systolischen Linksherzfunktion als der diastolischen Funktion auftreten. Da die LVEF hochgradig Nachlast-abhängig ist, kann sie im septischen Schock nur eingeschränkt zur Diagnose herangezogen werden (septische Gefäßdilatation). Eine einheitliche Definition sowie spezifische evidenzbasierte Behandlungskonzepte der septischen Kardiomyopathie fehlen derzeit.

Grundprinzipien der Sepsistherapie#

Die Grundprinzipien der Sepsistherapie sind:

• Supportive Therapie - Hämodynamische Stabilisierung
• Fokussanierung
• Antimikrobielle Therapie

Neben der frühzeitigen Diagnose, Fokuskontrolle und dem Beginn einer antiinfektiven Therapie ist die hämodynamische Stabilisierung der Patienten im septischen Schock von entscheidender Bedeutung. Nach der initialen Stabilisierung sollte aus unserer Sicht bei kritisch erkrankten Patienten grundsätzlich ein CT des Körperstammes (Pan-CT) erwogen werden. Dies ist unserer Ansicht nach umso wichtiger, je unsicherer die Fokusdiagnose ist. Aus unserer Erfahrung zeigen sich Im CT häufig (auch bei bekanntem Fokus) unerwartete behandlungsbedürftige Befunde. Überzeugende Studiendaten zu diesem Vorgehen fehlen derzeit allerdings.

Eine sehr seltene aber wichtige Differentialdiagnose zur Sepsis ist die Hämophagozytotische Lymphohistiozytose . Klinisch ähnelt das Bild der Sepsis. Bei onkologischen und immunsupprimierten Patienten mit Sepsis wird daher zum Teil empfohlen Ferritin, Triglyzeride, sILR2-R zu bestimmen. Als sensitiver Cut-off gilt Ferritin > 9000µg/l. Die weitere Diagnostik und Therapie sollte mit einem Hämatoonkologen abgestimmt werden.

Hämodynamische Stabilisierung#

Initial sollten zur hämodynamischen Stabilisierung aus Sicht der Autoren Kristalloide und Noradrenalin eingesetzt werden. Ziel ist dabei ein MAP von ≥65mmHg. Höhere Zielwerte verbessern das Outcome nicht (Sepsispam, Optpress). In 2 größeren Studien fand sich kein Überlebensunterschied zwischen restriktiver und liberaler Flüssigkeitstherapie (Classic, Clovers). Bei Infusion großer Mengen von Kristalloid überwiegen im Verlauf möglicherweise die negativen Folgen der Volumentherapie durch Lungen-, Darm- und Gewebeödeme, so dass aus unserer Sicht eine differenzierte (personalisierte) Volumentherapie z.B. mittels PiCCO-Monitoring bei Volumenreagibilität und unter Beachtung sogenannter Sicherheitsparameter wie ELWI/ZVD durchgeführt werden sollte. Der Stellenwert von Humanalbumin ist derzeit ungeklärt (siehe auch Humanalbumin). Wir nutzen bei hohem Flüssigkeitsbedarf in der Akutphase Humanalbumin (3x100ml 20% in 24h). Wie bei allen Schockformen muss frühzeitig und zwingend eine orientierende Echokardiographie erfolgen (septische Kardiomyopathie?). Zur differenzierten Therapie können die zentral-venöse Sauerstoffsättigung sowie die venoarterielle pCO2-Differenz evaluiert werden. Ob eine Therapie der septischen Kardiomyopathie mit Inotropika das Outcome beeinflusst, ist derzeit nur unzureichend untersucht. In der Andromeda-Schock-2 Studie zeigte ich ein positiver Komposit-Outcome bei einem komplexen Algorithmus bei dem als Zielparameter die Rekapillarisierungszeit genutzt wurde. In dieser Studie wurde ein Pulsdruck <40mmHg als Indikation zum Test der Flüssigkeitsreagibilität bzw zur Echokardiographie genutzt. Ein nach initialer Flüssigkeitstherapie niedriger diastolischer Blutdruck <50mmHg wurde zur Indikation für Noradrenalin genutzt. Welche Teile des komplexen Versorgungsbundles in die Klinik übernommen werden sollten ist derzeit unklar.

Bei hoher Dosierung von Noradrenalin/septischem Schock sollte nach Ansicht der Autoren die Gabe von Glukokortikoiden als Bolusgaben erfolgen. (APROCHSS, Adrenal Trial). Der zusätzliche Stellenwert von Fludrocortison ist derzeit unklar, es kann eine ergänzende Gabe erwogen werden (APROCHSS und Registerstudie sprechen für Benefit). Eine grundsätzliche Senkung der Herzfrequenz bei tachykarden septischen Patienten erbringt nach aktueller Studienlage vermutlich keinen Vorteil (Landi-SEP, Stress-L) und ist ggf. mit Schaden assoziiert. Unter pathophysiologischen Überlegungen ist die Frequenzsenkung bei Bedarfstachykardie vermutlich schädlich, während kardial vorerkrankte Patienten mit (zu) hoher Herzfrequenz von einer individuellen Herzfrequenzökonomisierung möglicherweise profitieren.

Therapie der Sepsis bei unbekanntem Erreger#

Infektionsherd unbekannt#

Nosokomial#

(+ = septischer Schock)

Ambulant#

(+ = septischer Schock)

Fokus Atemwege#

Nosokomial#

Ambulant#

Fokus Harnwege#

Nosokomial#

Ambulant#

Fokus Abdomen#

Nosokomial#

Ambulant#

Siehe auch: s2k Leitlinie Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018

Neutropene Sepsis#

Definition#

(DGHO 2018 Leitlinie)

Neutropenie (500/μl neutrophile Granulozyten oder < 1000/μl mit erwartetem Abfall auf 500/μl innerhalb von 2 Tagen) mit Fieber und Infektionszeichen + Sepsis-3-Kriterien.

Besonderheiten#

Es gibt keine Evidenz, dass sich Sepsis/- und septischer Schock bei neutropenen und nicht neutropenen Patienten unterscheiden. Nicht destotrotz können typische Infektzeichen bei neutropenen Patienten fehlen. Darüber hinaus besteht ein Risiko für Pilzinfektionen. Aus unserer Sicht solle die Indikation zu einer CT-Untersuchung (Pan-CT des gesamten Körpers) bei kritisch erkrankten Patienten im septischen Schock unbedingt erwogen werden. Die Routine-Gabe von G-CSF wird nicht empfohlen. Die Erholung der Neutrophilenfunktion unter G-CSF Gabe kann zum ARDS führen.

Risikofaktoren für Pilzinfektion#

• Diabetes mellitus,
• Chronische Leberfunktionsstörung,
• Chronisches Nierenversagen
• Prolongiert liegende intravasale Katheter (Dialysezugang, Kimal, ZVK)
• Totale parenterale Ernährung
• Vorangegangene Operationen (“major surgery”, insbesonders Abdominaleingriffe)
• Prolongierte Gabe von Breitspektrum-Antibiotika
• Prolongierter Krankenhausaufenthalt, ICU-Aufnahme
• Vorangegangene Pilzinfektion
• Schwere Haut-/ Weichteilinfektionen
• Kolonisation mit Pilzen an zwei oder mehr Körperregionen