Lungenarterienembolie

Siehe auch S2K Leitlinie 2023

Allgemeines#

Klinische Zeichen der LAE wie Dyspnoe und Tachykardie sind unspezifisch. Daher kommt in der Diagnostik der Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit eine hohe Bedeutung zu. Hierfür wurden verschiedene Scoring-Systeme entwickelt. Bestätigt sich die Verdachtsdiagnose der Lungenarterienembolie muss eine Risikostratifizierung erfolgen um die weitere Therapie (i.e. Lyse, ECMO, Antikoagulation) festzulegen. Im intensivmedizinischen Kontext kommt darüber hinaus der Identifikation von hämodynamisch instabilen Patienten mit LAE und ggf. Indikation zur ECMO Therapie eine wichtige Bedeutung zu.

Diagnostik der LAE#

(ESC Guideline 2019)

Für den diagnostischen Ablauf soll zuerst eine Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit erfolgen. Bei hämodynamisch instabilen Patienten bzw. hoher Vortestwahrscheinlichkeit Echokardiographie zur Detektion eines akuten Rechtsherzversagens danach ggf. CT-Untersuchung.

• Patienten mit Schock/Hypotension: direkt CT und/oder Echokardiographie
• Ansonsten: Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit mittels Wells-Score
  • Hohe Wahrscheinlichkeit: keine D-Dimer Bestimmung, direkt CTA
  • niedrige/intermediäre Wahrscheinlichkeit: wenn D-Dimere positiv CTA

Risikostratifizierung#

(ESC Leitlinie 2019)

Nach Diagnosestellung erfolgt die Festlegung des weiteren Managements nach Abschätzung des Mortalitätsrisikos. Hierfür erfolgt eine Echokardiographie, die Bestimmung des sPESI sowie kardialer Biomarker.

Management#

Hochrisiko-LAE#

Bei hämodynamisch instabilen Patienten erfolgt die kardiopulmonale Stabilisierung (siehe auch Rechtsherzversagen). In Zentren kann hierfür noch vor Lysetherapie eine vaECMO angelegt werden und das weitere Vorgehen (Lyse vs. Embolektomie) danach evaluiert werden. Ansonsten erfolgt nach Ausschluss von Kontraindikationen und Gabe von unfraktioniertem Heparin (UFH) die systemische Lysetherapie (bei Kontraindikationen ggf. lokale Lyse oder endovaskuläre Reperfusionsverfahren erwägen). UFH weiter bis Patient stabilisiert.

LAE mit intermediärem Risiko#

Patienten mit intermediär-hohem Risiko werden für 24-36h auf einer Überwachungsstation überwacht. Sie erhalten eine therapeutische Antikoagulation vorzugsweise mit niedermolekularem Heparin (NMH). Bei hämodynamischer Verschlechterung erfolgt dann eine Lysetherapie oder eine interventionelle Thrombektomie. Patienten mit intermediär-niedrigem Risiko werden auf Normalstation mit NMH oder DOAK antikoaguliert.

LAE mit niedrigem Risiko#

Ambulante oder normalstationäre Behandlung in Abhängigkeit von Komorbiditäten.

Isolierte subsegmentale LAE#

Bei isolierter subsegmentaler LAE und fehlenden/atypischen Beschwerden falsch-positiven Befund in Betracht ziehen. Vor Antikoagulation versuchen Thromboseverdacht zu erhärten.

Lysetherapie#

Bei lokaler Lysetherapie (z.B hohes Blutungsrisiko/Kontraindikation systemische Lyse) werden angiographisch Pigtailkatheter in eine oder beide Pulmonalarterien eingelegt (via femoralem oder jugulärem Zugang). Die Dosierung beträgt 24mg Actilyse über 12h (bei 2 Kathetern 12mg je Katheter). Postinterventionell Katheterentfernung durch Radiologie. Cave: Trabekelverletzung durch Pigtails. Systemische Antikoagulation während lokaler Lyse weiter applizieren. Bisher liegen nur wenige Daten für dieses Verfahren vor (SEATTLE II Studie). Zum Teil werden hier auch Ultraschall-Katheter eingesetzt.

Bei der interventionellen Thrombektomie wird über die Leistengefäße ein 24F-Katheter in die Lungenstrombahn eingebracht und die pulmonalen Thromben werden abgesaugt. Das Verfahren scheint insbesondere bei frischen Embolien (teilweise kollagenisiert aber möglich) mit hohem zentralen Anteil geeignet. Das Absaugen des Thrombus dauert ca. 20min pro Seite. Das erfolgreiche Absaugen führt häufig zu einer schnellen Besserung der Symptomatik. Es gibt bisher keine Studien, die die Lysetherapie mit der Thrombektomie vergleichen. In der Peerless Studie scheint bei intermediärem-hohen Risiko die Thrombektomie der lokalen Lyse überlegen. Möglicherweise hat die lokale Lysetherapie Vorteile bei einem hohen Anteil peripher liegender Thromben.

Siehe auch: S2K Leitlinie 2023

Antikoagulation#

Bei hämodynamisch stabilen Patienten (nicht-Hochrisiko) LMWH oder Fondaparinux